מבוא

המונח אילמות סלקטיבית נטבע עם פרסום ה-DSM-IV ב-1994, כדי להדגיש שההתנהגות החריגה תלויה בהקשר החברתי. ההפרעה מוגדרת ככישלון עקבי לדבר במצבים חברתיים שבהם מצופה מהילד לדבר, כמו בבית הספר, אף שבמצבים אחרים הוא מדבר, והיא פוגעת בלימודים או בתקשורת החברתית, אינה מוסברת בהפרעת תקשורת או בחוסר ידיעה של השפה ונמשכת חודש לפחות. אדולף קוסמאול תיאר אותה לראשונה ב-1877 בשם "אפזיה רצונית", ומוריץ טרמר טבע ב-1934 את המונח "אילמות אלקטיבית". למרות השינוי בשם, ההפרעה עדיין מסווגת ב-DSM-IV כ"הפרעה אחרת של הילדות וההתבגרות".

עד לאחרונה נחשבה ההפרעה לתופעה מוזרה ולא נקשרה להפרעות הפסיכיאטריות השכיחות. בצורתה החמורה היא כרוכה בהסתגלות חברתית ירודה ובסיכון לקשיים חברתיים לאורך החיים, ובכל זאת גורמיה כמעט לא נחקרו, ומחקרי מעקב ארוכי טווח נדירים.

אפידמיולוגיה

אילמות סלקטיבית נחשבת נדירה: בבריטניה דווחו שיעורים של 3 עד 8 ל-10,000, ובקנדה פחות מ-1 ל-1,000 בקרב ילדים שנולדו במדינה, לעומת 7.9 ל-1,000 בקרב ילדי מהגרים. ההפרעה מעט שכיחה יותר בבנות, ביחס של 1.2 עד 1.6 ל-1. בנות חוות בדרך כלל יותר חרדה, אך בפוביה חברתית בילדות ההתפלגות בין המינים שווה, נתון מעניין לאור הקשר שהוצע בין אילמות סלקטיבית לפוביה חברתית בבגרות.

במדגם קהילתי פרוספקטיבי גדול נמצא קשר קטן אך מובהק בין ביישנות כתכונת מזג בילדות לחרדה בבגרות, אם כי רוב הילדים הביישנים לא הפכו למבוגרים חרדים. ביישנות קיצונית, "פחד מכל מצב חברתי", יכולה להיחשב פוביה חברתית מוכללת, ומבוגרים הסובלים ממנה משתדלים לא להתבלט. ייתכן שזו גרסה בוגרת של אילמות סלקטיבית, וביישנות, אילמות סלקטיבית ופוביה חברתית חמורה נמצאות על רצף אחד, מהקצה השפיר לקצה הממאיר.

בסקר שהתבסס על הערכת מורים נמצא שיעור של 2% מהתלמידים, ושמונה ילדים (0.4%) לא דיברו עם איש בבית הספר. ביותר ממחצית המקרים האילמות נמשכה יותר משנה, אך רק לשליש מהילדים היה קשר עם שירותי בריאות, ולהורים נאמר לעתים קרובות שהילד "יתגבר על זה". השיעור הגבוה נובע אולי מהשימוש בשאלון למורים במקום בהערכה קלינית.

מחקרים בבתי ספר: האם אילמות סלקטיבית נדירה כל כך?

בסינון שביצעו מורים שהוכשרו לכך בשני מחוזות בשוודיה נמצא שיעור של 18 ל-10,000 בקרב בני 7 עד 15, ו-25 ילדים נוספים הראו ביישנות והסתגרות ניכרות שלא עמדו בכל הקריטריונים. השיעורים בבתי ספר גבוהים בהרבה מאשר במדגמים קליניים, אולי בשל "אילמות סלקטיבית נסתרת" של ילדים שלא הופנו לטיפול. ילדים שותקים אינם מפריעים, בניגוד לילדים עם הפרעת התנהגות, ולכן זוכים לפחות תשומת לב בכיתות עמוסות, ואחיות בית הספר והמורים אינם בטוחים אם להפנות אותם לשירותים מתמחים.

ההפרעה מתגלה לרוב בשנה הראשונה בבית הספר, אך הגיל הממוצע של הפניה להערכה מתמחה הוא 9. על המורים להכיר את ההפרעה, כדי לזהות מקרים מוקדם ולא להרגיע את עצמם שה"ביישנות" תחלוף, שכן ילדים המגיעים לטיפול בגיל 9 זקוקים לעתים לטיפול מורכב המשלב תרופות והתערבויות התנהגותיות. אין כלי סינון שיבחין בין ילדים ביישנים, שתוכנית בבית הספר יכולה לעזור להם, לבין ילדים עם אילמות סלקטיבית הזקוקים לעזרה מתמחה. לעתים קרובות האילמות מופיעה במעבר מהבית לבית הספר, עם סימפטומים דומים לחרדת פרידה, שבה הקשר בין ההורה לילד מלוכד יתר על המידה והפרידה מעוררת חרדה קשה.

סיווג

הסיווגים הפסיכיאטריים מבוססים על דפוסי סימפטומים, ותוקפם תלוי בקריטריונים חיצוניים, כמו מהלך ההפרעה, ממצאים גנטיים, גורמי סיכון פסיכו-חברתיים ותגובה לטיפול. ילדים עם אילמות סלקטיבית מתוארים לעתים קרובות כביישנים, חרדים ותלותיים, ויש הרואים באילמות מבשר של פוביה חברתית בבגרות. אחרים מדגישים התנהגות מתנגדת ופסיבית-תוקפנית, ומהניסיון הקליני עולה ששתי התמונות יכולות להתקיים באותו ילד. בהערכה שיטתית של 50 ילדים עם אילמות סלקטיבית עמדו כולם בקריטריונים של פוביה חברתית, ורק אחד בקריטריונים של הפרעה מתריסה מרדנית.

הדמיון לפוביה חברתית בבגרות ניכר במזג, במאפייני המשפחה, בעכבה ההתנהגותית ובסימפטומים: הילדים חוששים שישפטו אותם במצבים חברתיים ומראים סימפטומים גופניים של חרדה, והשתיקה משמשת להם התנהגות ביטחון, מתוך תקווה שלא יבחינו בהם, אף שדווקא השתיקה מבליטה אותם. יש חפיפה גם עם חרדת פרידה ועם הפרעת דחק פוסט-טראומטית, ומכאן שתרופות וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי עשויים להועיל. לפי גישה אחת, האילמות היא סימפטום של חרדה ולא הפרעה נפרדת: חוסר בשלות נוירו-התפתחותית הופך את הילדים לפגיעים ל"טראומות יומיומיות", והם מגיבים לחידוש בחרדה ובנסיגה. לעומת זאת, הסיווג ב-DSM-IV כ"הפרעה אחרת" מדגיש את האופי המתנגד והרצוני של ההפרעה. לגישות השונות יש השלכות ישירות על תכנון הטיפול.

מאפיינים משפחתיים

כבר טרמר ציין ביישנות משפחתית במקרים שתיאר. בהמשך נמצא של-51% מהילדים שאינם מדברים בבית הספר יש הורה ביישן אחד לפחות, ובמשפחות של ילדים אילמים נמצאו יותר הפרעות אישיות והפרעות נפשיות מהצפוי. במחקר מבוקר, קרובי המשפחה מדרגה ראשונה של 38 ילדים עם אילמות סלקטיבית היו שתקנים יותר מקרובי המשפחה של ילדים בקבוצת ביקורת, אך לא נמצאה אצלם יותר אילמות. הממצא, המבוסס על דיווח רטרוספקטיבי של ההורים, מרמז על מאפיין משפחתי של הימנעות מדיבור ולא של אילמות.

תחלואה נלווית

לילדים רבים עם אילמות סלקטיבית יש קשיי דיבור ושפה שקדמו לאילמות, ויש שהציעו שהם נמנעים מלדבר מחשש ללעג על הגייה שגויה. האילמות עצמה פוגעת בהסתגלות החברתית, משום שהיא מונעת מהילד לתרגל מיומנויות חברתיות מילוליות. ההפרעה מופיעה גם במוגבלות שכלית, ומנת המשכל הממוצעת של הילדים נמוכה מזו של קבוצות ביקורת.

במחקר מקרה-ביקורת גדול בקרב 54 ילדים עמדו 68.5% בקריטריונים של הפרעה או עיכוב התפתחותי (לעומת 13% בקבוצת הביקורת), 74.1% בקריטריונים של הפרעת חרדה, ו-46.3% בקריטריונים של שתיהן, לעומת 0.9% בקבוצת הביקורת. ארבעה ילדים עמדו בקריטריונים של תסמונת אספרגר, אף שלפי ה-DSM-IV הפרעה התפתחותית נרחבת שוללת את האבחנה. אילמות סלקטיבית דווחה גם אצל ילדים עם הפרעות כרומוזומליות, כמו תסמונת האיקס השביר, והפרעות הפרשה, כמו הרטבה והצטאה, שכיחות בקרב הילדים בשיעורים של 4% עד 42%, נתון המשקף את הקשר בין אילמות סלקטיבית להפרעות ועיכובים התפתחותיים.

טיפול

מאחר שההפרעה נדירה, לרוב הצוותים אין ניסיון רב בטיפול בה, והספרות מורכבת בעיקר מתיאורי מקרה וסדרות קטנות. תוכניות הטיפול עקבו אחר הגישות התיאורטיות השולטות: תחילה טיפול פסיכודינמי, אחר כך התנהגותי, טיפולים רב-אופניים ממושכים, ולאחרונה טיפול תרופתי. בספרות הקלינית חוזרת הקביעה שאילמות סלקטיבית מתמשכת קשה לטיפול.

פסיכותרפיה

הפסיכותרפיה הפרטנית נשענה על התפיסה שלאילמות שורש נוירוטי, ביטוי ל"יחסים פתולוגיים בין האם לילד". בסדרה של 11 ילדים בני 8 עד 17, שישה אושפזו וקיבלו פסיכותרפיה אינטנסיבית, וחמישה לא טופלו, אם כי החלוקה לא הייתה אקראית. בקבוצת הטיפול השתפרו שלושה, ושלושה נשארו אילמים למרות עד ארבע שנות טיפול. בקבוצה שלא טופלה השתפרו כל החמישה, בעיקר בעקבות שינוי בסביבה הביתית, ובמעקב עד הבגרות הם היו מסתגלים יותר מאלה ש"הורחקו מביתם לכמה שנים בגיל פגיע".

טיפול התנהגותי וקוגניטיבי

לפי התפיסה ההתנהגותית, השתיקה היא תגובה נלמדת שבאמצעותה הילד שולט בסביבתו. בתוכנית לילדה בת תשע, שהייתה אילמת מאז הגן ותקשרה בהצבעה ובמשיכה בבגדי המורה, העלה ניתוח תפקודי שכל בית הספר חיזק את השתיקה בכך שהתחשב בה. באמצעות התניה אופרנטית הפסיקו להיענות לתקשורת הלא מילולית, והצלחת הטיפול הייתה תלויה בהתלהבות המורה ובאיכות ההדרכה. במעקב שנתיים לאחר מכן דיברה הילדה כרגיל במצבים רבים. בעקבות זאת דווחו מקרים רבים של טיפול אופרנטי בבית הספר, שדרש תיאום הדוק בין מורים לפסיכולוגים, אך לרובם אין נתוני מעקב ארוכי טווח.

בטיפול התנהגותי ב-20 ילדים הושגו תוצאות מצוינות אצל 85% מהם. אצל ילד בן 11 הופחתה החרדה בניסיונות לדבר באמצעות רעש לבן באוזניות, שקטע את המשוב השמיעתי השלילי, ואחרי 18 חודשים כבר ניהל שיחות קצרות. לאחרונה תואר גם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מקוון בילד בן שבע, בעשרה מפגשים, לפי מודל לטיפול בהפרעות חרדה בילדים.

טיפול תרופתי

מאז שנות ה-90 נוסו בילדים עם אילמות סלקטיבית מעכבי מונואמין אוקסידאז ומעכבי ספיגה חוזרת סלקטיביים של סרוטונין (SSRI), שהוכחו כיעילים בפוביה חברתית במבוגרים. בניסוי מבוקר כפול-סמיות, שבו שישה ילדים קיבלו פלואוקסטין ותשעה היו בקבוצת ביקורת, דיווחו ההורים על שיפור מובהק בקבוצת התרופה. בניסוי לא מבוקר בפלואוקסטין השתפרו 16 מתוך 21 ילדים אחרי תשעה שבועות, והשיפור היה גדול יותר ככל שהילדים היו צעירים. בניסוי חלוץ בסרטרלין בחמישה ילדים, שלושה כבר לא עמדו בקריטריונים אחרי 20 שבועות.

תופעות הלוואי שדווחו היו מעטות, כמו הסרת עכבות התנהגותית, וההיענות לטיפול הייתה טובה. עם זאת, דווח על מקרי מוות לבבי פתאומי בילדים שקיבלו תרופות SSRI, ולכן יש הממליצים על בדיקות אק"ג לפני הטיפול ובמהלכו. מנגד, סקירה רחבה קבעה שתרופות SSRI בטוחות ויעילות לילדים ולמתבגרים ושהן קו הטיפול התרופתי הראשון בהפרעות חרדה בגילים אלה. ארבעה ילדים בני 5 עד 7 קיבלו פנלזין, ממעכבי מונואמין אוקסידאז, ואצל כולם האילמות נעלמה ולא חזרה אחרי הפסקת התרופה, אך בגלל האינטראקציות המסוכנות עם מזון ותרופות פנלזין אינו מתאים כקו טיפול ראשון. טרם נערכו ניסויים מבוקרים אקראיים עם מעקב ארוך טווח, אך תרופות SSRI נראות תוספת מועילה לטיפול.

מסקנות

למחקרי מעקב ארוכי טווח הומלצו קריטריונים אבחוניים מחמירים, מעקב עד הבגרות, קבוצת ביקורת ושאלוני דיווח עצמי, המתאימים למי שעדיין נרתע מלדבר. הטיפול המקובל משלב שינוי התנהגות, שיתוף המשפחה, מעורבות בית הספר ואולי גם תרופות. גם אחרי שהאילמות חולפת, הילד עלול לסבול מביישנות ומחרדה חברתית בהתבגרות ובבגרות, ולכן תפקיד המטפל אינו מסתיים כשהילד מתחיל לדבר בבית הספר. גישה רב-אופנית, בשיתוף כמה גורמי טיפול וחינוך, המשלבת תרופות עם התערבויות התנהגותיות וחינוכיות, נראית הדרך הטובה ביותר, והתפיסה של אילמות סלקטיבית כגרסה ילדית של פוביה חברתית בבגרות היא בסיס מעשי טוב להערכה ולהתערבות. גם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נראה מבטיח. עם זאת, יש לזכור את האפשרות של הפרעות או עיכובים התפתחותיים נוספים, ואת השפעתם של גורמים משפחתיים וחברתיים על התהוות האילמות ועל שימורה.

מקור

Standart, S., & Le Couteur, A. (2003). The quiet child: A literature review of selective mutism. Child and Adolescent Mental Health, 8(4), 154–160.