מבוא

אילמות סלקטיבית היא מצב שבו ילדים אינם מדברים באופן עקבי במצבים חברתיים שבהם מצופה מהם לדבר, כמו בבית הספר, אף שבדרך כלל הם מדברים בבית עם בני המשפחה. לעתים קרובות הם מתקשרים בתנועות ובהנהונים. שיעור ההפניות הגבוה ביותר הוא בגן ובכיתה א׳, סביב גיל 5 עד 7, וההתנהגות נוטה להתמיד ולהגיב פחות לטיפול עם הזמן. ההפרעה מופיעה אצל פחות מאחוז אחד מהאוכלוסייה, אך ייתכן שהיא מדווחת בחסר, בין השאר משום שהיא מופיעה בעיקר בבית הספר.

דפוסי דיבור חריגים, כמו דיבור בתדירות נמוכה, בקול חלש או בלי יוזמה, זכו לתשומת לב מועטה, ולא ברור אם הם חלק מהתסמונת. הסיבות להפרעה אינן ידועות: הוצעו הסברים של טראומה, של דינמיקה משפחתית ושל חרדה, ומחקרים עדכניים תומכים בקשר לחרדה חברתית. הקשר למזג טרם נבדק, אף שייתכן קשר למזג "איטי להתחמם" או לעכבה התנהגותית, שבה ילדים נעשים שקטים ונסוגים מול דברים לא מוכרים. לכן נבדקו דפוסי אילמות ודיבור חריג, אירועים מזרזים, פגיעות ביולוגית מבחינת חרדה ומזג, מאפיינים נלווים, בעיות נוספות, וכשירות לימודית וחברתית.

שיטה

שאלונים נשלחו ל-333 הורים לילדים עם אילמות סלקטיבית ומבוגרים עם ההפרעה, מרשימת התפוצה של הקרן לאילמות סלקטיבית בארצות הברית. הקרן סיפקה מדגם ארצי גדול מארגון לא קליני שהפנייה אליו עצמית, מה שמפחית הטיות של הפניה ושל חומרה. מתוך 319 משיבים אפשריים הוחזרו 153 שאלונים מלאים (48%); 135 מהם (88.2%) עסקו באנשים מתחת לגיל 18, ותשעה מולאו בידי מבוגרים עם ההפרעה. הסקר כלל שאלון שפותח במיוחד, נבחן בידי חמישה פסיכולוגים ונוסה על שבעה הורים. השאלון עסק בהיסטוריה ובהתפתחות, בהתנהגויות של אילמות ודיבור, בסיבות אפשריות, במצבים נלווים, במאפיינים אישיים ומשפחתיים, בטיפול, בבית הספר ובכשירות החברתית. לצדו נכללו שאלון התנהגות הילד של אכנבך ושאלון הדיווח העצמי לנוער, כלים מתוקננים הבודקים כשירויות ובעיות התנהגות.

תוצאות ודיון

המדגם כלל 49 זכרים ו-104 נקבות, יחס של 1 ל-2.1, כלומר עודף בנות גדול מזה שדווח בעבר. הגיל הממוצע היה 11.2 שנים, והגילים נעו בין 2 ל-72. בזמן הסקר סבלו 101 משתתפים מההפרעה, ו-52 סבלו ממנה בעבר. רוב המשתתפים (90.2%) היו לבנים.

תסמינים ראשונים ומהלך ההפרעה

לפני זיהוי ההפרעה גילו 80% עד 92% מהמשתתפים אילמות בבית, בבית הספר ובקהילה, ורבים גם דיברו בתדירות נמוכה, בלחישה או בלי יוזמה, בעיקר בבית הספר ובקהילה. דאגות נוספות היו הימנעות, ביישנות, בעיות בשירותים ועקשנות. ההפרעה זוהתה לראשונה בעיקר בידי פסיכולוגים (32%) והמשיבים עצמם (30%), ואושרה בעיקר בידי פסיכולוגים (41.8%) ופסיכיאטרים (16.3%). הגיל הממוצע שבו עלה החשד היה 5.4 שנים, והגיל הממוצע באישור האבחנה 6.5, ללא הבדלים בין המינים. הפער הממוצע ביניהם היה 14.1 חודשים, והוא היה ארוך במיוחד אצל בני 12 עד 18 (29.7 חודשים), אולי משום שהיחס לאילמות משתנה עם הגיל, ואילמות של ילד בגן נסבלת יותר. אצל 71.3% נמשכה ההפרעה שלוש שנים או יותר, כלומר מדובר בהפרעה מתמשכת ולא חולפת.

אצל מי שההפרעה חלפה, היא פסקה בממוצע בגיל 7.6, אך 63.8% מהם עדיין התאמצו לדבר במקומות מסוימים, ו-51% חשו אי-נוחות בהתכנסויות חברתיות גדולות. קשיים אלה, הדומים לפוביה חברתית, תומכים בהשערה שאילמות סלקטיבית היא גרסה שלה, ולכן יש לברר היסטוריה של אילמות בהערכת פוביה חברתית, ולהפך. תפיסות המשיבים לגבי הגורם להפרעה ולגבי מה שעזר להתגבר עליה היו מגוונות, ובין הדברים שעזרו צוינו צעדים הדרגתיים, תמיכת המורים ושיתוף פעולה בין ההורים לבית הספר.

התנהגויות של אילמות ודיבור

האילמות הייתה שכיחה פחות בבית ויותר בבית הספר ובקהילה, וכל ההבדלים בין המסגרות היו מובהקים. בקהילה בלטו חנויות, בתי תפילה ואירועים חברתיים, ו-34.6% דיברו רק עם אנשים מסוימים. לפי 94.7% מהמשיבים התקיימו כל מאפייני ההפרעה לפי DSM-III-R, אך רק לפי 72.2% התקיימו כל המאפיינים לפי DSM-IV, כנראה בשל הדרישה לפגיעה תפקודית: 13.2% דיווחו שהאילמות אינה פוגעת בלימודים או בתקשורת החברתית. תדירות הדיבור, עוצמתו והיוזמה לדבר היו הגבוהות ביותר בבית והנמוכות ביותר בבית הספר, והמצבים שהשפיעו עליהן יותר מכול היו נוכחות זרים (76.7%), בית הספר (72.7%), אירועים חברתיים (72%) ומקומות חדשים (67.3%). מכאן שדפוסי דיבור חריגים הם חלק מהתסמונת ושכדאי לשקול להוסיף אותם לקריטריונים. כמו כן, יש להעריך את ההפרעה במסגרות שונות ובנוכחות אנשים שונים.

גורמים אטיולוגיים אפשריים

בשנה שלפני הופעת ההפרעה דווחו בעיקר מעבר לבית ספר חדש (19%), מעבר דירה (18.3%) וסכסוך בין ההורים (13.1%), ואצל 31.4% דווחו אירועים טראומטיים שלא פורטו. מאחר שאצל 64.1% ממי שחוו אירוע כזה נמשכה ההפרעה שלוש שנים או יותר, היא אינה נראית כתגובת הסתגלות, אך קשר ישיר בין האירועים להופעתה לא ניתן היה לקבוע.

בתחום המזג, רוב המשתתפים תוארו כפעילים וסדירים, אך כשני שלישים מהם הגיבו היטב לדברים חדשים ולשינויים רק "אף פעם" או "לפעמים" (67.3% ו-67.4%, בהתאמה). דפוס זה מתאים למזג איטי להתחמם או לעכבה התנהגותית, אף שמצב הרוח היה ברובו ניטרלי או חיובי, אולי משום שלא הופעלה על המשתתפים דרישה לדבר. אצל מי שההפרעה חלפה, קושי רב יותר להגיב למצבים חדשים היה קשור למשך הפרעה ארוך יותר. מסגרת של חרדה ומזג סותרת את התפיסה שההפרעה נובעת מעקשנות או מהתנגדות.

בשאלוני ההורים והנוער, הציונים בבעיות מופנמות היו גבוהים באופן מובהק מהציונים בבעיות מוחצנות, אך הממוצעים היו בטווח התקין, ורק סולם ההסתגרות בשאלון ההורים היה גבוה מעט. לא נמצא קשר בין חרדה למשך ההפרעה. ייתכן שהחרדה מתגלה רק כשיש דרישה לדבר, ושהשתיקה משמשת תגובת בריחה ממנה, ולכן ההערכה צריכה לכלול מצבים שבהם מצופה מהאדם לדבר.

מצבים נלווים

אנגלית הייתה שפה שנייה רק אצל שבעה משתתפים. אצל 19% זיהה איש מקצוע בעיות דיבור ושפה, ו-34.6% עבדו עם קלינאי תקשורת, אך אצל 35.8% מהם הטיפול נועד רק לעודד אותם לדבר. אצל 90.2% הדיבור היה תקין לפחות במסגרת אחת, בעיקר בבית, ולכן נראה שמעט מקרים, אם בכלל, משניים לבעיות שפה. בעיות נוספות שאובחנו בידי אנשי מקצוע דווחו אצל 29.4%, בעיקר בעיות מופנמות כמו חרדה ופוביה חברתית, ועיכוב התפתחותי, מוגבלות שכלית או אוטיזם דווחו אצל 20 משתתפים.

מאפיינים אישיים ומשפחתיים

הפריטים השכיחים ביותר בשאלון ההורים היו "ביישן או חששן" (84.3%), "מסרב לדבר" (78%) ו"מודע לעצמו או נבוך בקלות" (74.8%). המשתתפים תוארו בעיקר כביישנים, רגישים, בעלי רצון חזק, חמים ומלאי חיבה, אך גם כפחדנים וחרדים, ותיאורים דומים ניתנו גם לבני משפחתם. מתוך 15 תאומים, אצל 14 אחים תאומים דווחו אילמות סלקטיבית או התנהגויות דומות. הביישנות, הפחד והחרדה שבין התיאורים המובילים מחזקים את הקשר בין ההפרעה לחרדה, ואילו העקשנות, שאינה נדירה, עשויה להופיע כשמופעלת דרישה לדבר ואינה נראית כגורם להפרעה. התיאורים החיוביים הרבים אינם תומכים בתפיסה שלילית של הילדים, וההבדלים בין בנים לבנות בתיאורים מחייבים זהירות מהטיה מגדרית. גם דפוסים משפחתיים שדווחו בעבר, כמו בידוד חברתי ומתח משפחתי, לא קיבלו תמיכה, והמשפחות תוארו בעיקר כקרובות מאוד וכפעילות חברתית.

היסטוריה טיפולית

השיטות הנפוצות ביותר היו חיזוק חיובי (77.1%), התעלמות (56.2%), הקלטות (38.6%), פסיכותרפיה (37.9%) וחוזה התנהגותי (34.6%). חיזוק חיובי וחוזה התנהגותי נחשבו ליעילים ביותר, ואילו התעלמות ועונש לפחות יעילים, ו-13.7% דיווחו ששום דבר לא עזר. פסיכולוגים (68.6%) ומורים (68%) נתנו שירותים יותר מאנשי מקצוע אחרים ונחשבו גם למועילים ביותר, אולי משום שהמורים נמצאים בסביבה הטבעית של הילד. מעטים ניסו תרופות, בעיקר נוגדי דיכאון; מתוך 11 שנטלו תרופה בזמן הסקר, שבעה דיווחו שהיא הפחיתה את האילמות, אך לא ניתן היה לאמת את סוג התרופה ואת יעילותה.

התנסות בבית הספר ובחברה

רוב המשתתפים לא סבלו מבעיות לימודיות, אך 45.1% הופנו לאבחון לחינוך מיוחד, ומתוכם הושמו רבים בתוכניות לדיבור ושפה (44.9%), להפרעות רגשיות (29%) וללקויות למידה (18.8%), ו-20.9% קיבלו שירותי חינוך מיוחד בזמן הסקר; ייתכן שהדבר נובע מחוסר ידע על ההפרעה. ציוני הכשירות החברתית היו ברובם תקינים, אך בסולם הבעיות החברתיות 49 ציונים היו 60 ומעלה, 23 מהם בטווח הגבולי או הקליני. ככל שהכשירות החברתית הייתה נמוכה יותר, הבעיות החברתיות היו רבות יותר, ובשאלון ההורים נמצא קשר בינוני בין בעיות חברתיות לחרדה ודיכאון, ממצא התומך בהשערה שאילמות סלקטיבית היא גרסה של חרדה חברתית.

מסקנות והשלכות

הממצאים מאששים שלוש הנחות. ראשית, דפוסי דיבור חריגים מופיעים לצד האילמות לפני הזיהוי ובמהלך ההפרעה, ולכן אילמות היא אולי תנאי הכרחי לאבחנה, אך לא התסמין היחיד שיש לבחון. שנית, עדויות רבות תומכות בקשר לחרדה ולפוביה חברתית: התנהגויות שקדמו לזיהוי, בעיות חרדה מאובחנות, תוצאות השאלונים ותיאורי המשיבים. שלישית, הקושי להתקרב למצבים חדשים ולהסתגל לשינויים מצביע על קשר לעכבה התנהגותית, שהיסוס לדבר עם זרים הוא אחד מסימניה הבולטים. מאחר שהמדגם נאסף דרך ארגון, יש להיזהר בהכללה לאוכלוסיות קליניות.

מחקרים עתידיים צריכים לכלול קבוצות השוואה, למשל אנשים עם הפרעות חרדה, ולפתח פרוטוקול הערכה ייעודי ומתוקנן שיבחן גם דפוסי דיבור חריגים, חרדה חברתית ומזג, בעזרת סולמות דירוג, מדדים פיזיולוגיים ותצפיות במצבים שבהם נדרש לדבר. לאחר מכן יש לפתח טיפולים שיבחנו את השערות המזג והחרדה, כמו פלואוקסטין, הקהיה ודעיכת גירוי, ולהתאימם לפרט. לבסוף, יש לבדוק מה בסביבת בית הספר תורם לאילמות, לשלב שאלות על דפוסי דיבור חריגים בתוכניות איתור, ולפתח תוכניות שיקלו על המעבר לבית הספר.

מקור

Ford, M. A., Sladeczek, I. E., Carlson, J., & Kratochwill, T. R. (1998). Selective mutism: Phenomenological characteristics. School Psychology Quarterly, 13(3), 192–227.