תיאור מקרה

הוריה של קלואי, בת ארבע, הבינו שמשהו אינו כשורה כשהגננת סיפרה שבתם דיברה בגן לראשונה, אחרי כמעט שמונה חודשים. בגן נראתה קלואי מהססת ונבוכה, נמנעה מקשר עין ולא שיחקה עם ילדים אחרים, וכשפנו אליה הסבה את פניה. גם בכנסייה ועם קרובים רחוקים לא דיברה, אך בבית הייתה פטפטנית. עם המורה בבית הספר דיברה לראשונה רק בכיתה ג', אחרי שמורה מסורה תרגלה איתה טיפול התנהגותי בקיץ ולפני הלימודים ואחריהם. בכיתה ד' כבר התקדמה מאוד, אם כי המאבק שלה בהפרעה עדיין לא הסתיים. המקרה מבוסס על עדויות אמיתיות שנאספו בקרן לאילמות סלקטיבית.

מבוא ורקע

אילמות סלקטיבית היא הפרעה נדירה של הילדות, שבה הילד אינו מדבר באופן עקבי בהקשרים שבהם מצופה ממנו לדבר, בעיקר בבית הספר ועם חברים, אף שבבית הוא מדבר כרגיל. לפי ה-DSM-IV-TR אין לייחס את השתיקה לחוסר שליטה בשפה, להפרעת תקשורת אחרת כמו גמגום, להפרעה התפתחותית נרחבת, לסכיזופרניה או להפרעה פסיכוטית אחרת. ההפרעה צריכה להימשך חודש לפחות, לא כולל החודש הראשון בבית הספר, ולפגוע בלימודים או בתקשורת החברתית.

לפי נתונים מצטברים ממערב אירופה, מארצות הברית ומישראל, שכיחות ההפרעה היא 0.47% עד 0.76%, אך בעבר דווחו שיעורים של 0.03% עד 0.2% בלבד, פער המשקף חוסר אחידות באבחון. ההפרעה מתחילה בדרך כלל בגיל שלוש עד שש ומאובחנת בגיל חמש עד שמונה, אחרי הכניסה לבית הספר, והיא מעט שכיחה יותר בבנות. רוב הילדים מתגברים עליה מעצמם, אך גם אחר כך הם מדברים פחות מהממוצע, ושאריות של פוביה חברתית ושל הפרעות חרדה אחרות עשויות להימשך. ב-1877 כינה אדולף קוסמאול את התופעה "אפזיה רצונית", ובשנות ה-30 של המאה ה-20 שונה השם ל"אילמות אלקטיבית". שני השמות הדגישו את האופי הרצוני של השתיקה, ואילו השם הנוכחי מדגיש את המצבים המסוימים שבהם הילד שותק.

הערכה קלינית של אילמות סלקטיבית

ההערכה רב-ממדית, ומשתתפים בה, מלבד ההורים והמורים, גם אודיולוגים, פסיכיאטרים, פסיכולוגים וקלינאי תקשורת. ראיון עם ההורים על ההיסטוריה הרפואית וההתפתחותית מסייע לאתר קשיים נוירולוגיים ושפתיים. תצפית ישירה במרפאה ובבית מלמדת על האינטראקציה החברתית, על מידת העכבה ועל ניסיונות לתקשר באופן לא מילולי. ראיון אבחוני מובנה נועד לשלול מצבים כמו סכיזופרניה או מוגבלות שכלית, ויש לבחון גם ביישנות במשפחה, טראומה ופגיעות נוירולוגיות. בדיקת שמיעה שוללת קושי שמיעתי שעלול להיראות כמו אילמות, ולפי הגיל ייתכנו גם מבחני אינטליגנציה ומבחנים לימודיים. לבסוף יש להעריך את שטף הדיבור, למשל באמצעות הקלטות של הילד, ואת השפה הקולטת באמצעות מבחן לא מילולי.

הפרעות נלוות

ל-38% מהילדים יש קשיי דיבור ושפה שקדמו לאילמות, ממצא המתיישב עם ההשערה שהם נמנעים מלדבר מחשש שילעגו להם על הגייה שגויה. לכן יש לבחון ליקויים בהתפתחות השפה לפני קביעת האבחנה, אף שהשניים יכולים להופיע יחד. גם ילדים עם שפה קולטת תקינה מראים לעתים ליקויים עדינים בשפה ההבעתית. במחקר אחד נמצא עיכוב התפתחותי כמעט באותה שכיחות כמו הפרעות חרדה (68.5% לעומת 74.1%), והשתיקה עלולה להסתיר אותו. ההפרעות הפסיכיאטריות הנלוות כוללות דיכאון, הפרעות פאניקה, הפרעות דיסוציאטיביות, התנהגות טורדנית כפייתית ותסמונת אספרגר, וכן הרטבה והצטאה. במחקר אחד עמדו 7.4% מהילדים בקריטריונים של תסמונת אספרגר, לעומת 0.3% באוכלוסייה הכללית, ואף שהממצא לא אושש, מומלץ לבדוק אפשרות זו אצל ילדים עם אילמות סלקטיבית.

אבחנה מבדלת

יש להבחין בין אילמות סלקטיבית לבין ביישנות חולפת במסגרת הפרעת הסתגלות, מוגבלות שכלית, הפרעות התפתחותיות נרחבות, הפרעות בשפה ההבעתית, הפרעות מצב רוח וליקויי שמיעה.

טיפול

הגישות הלא תרופתיות השכיחות הן הטיפול הפסיכודינמי, ההתנהגותי והמשפחתי, ובין הטיפולים התרופתיים נמצא שמעכבי ספיגה חוזרת סלקטיביים של סרוטונין (SSRI), בייחוד פלואוקסטין, משפרים את האילמות ואת החרדה. קשה להכליל מהספרות, משום שרוב הנתונים מבוססים על תיאורי מקרה. הטיפול הפסיכודינמי בילדים הוא טיפול במשחק, הדורש זמן רב ומתמקד בחשיפת קונפליקט תוך-נפשי, ויעילותו אינה ידועה.

הטיפול ההתנהגותי משלב שיטות רבות, ולו יותר תימוכין אמפיריים. רצוי להתחיל בזיהוי החיזוק השלילי שמשמר את האילמות, למשל מורים שמוותרים על בקשתם שהילד ידבר. במידול עצמי הילד צופה בסרטון ערוך שבו הוא מדבר בקול ברור מול הכיתה ומקבל פרס, ובחיזוק עצמי הוא מקבל פרס כשהוא מדבר כראוי. בדעיכת גירוי מפחיתים בהדרגה את הגירוי מעורר החרדה, למשל מצרפים בהדרגה בני כיתה חדשים למצב שבו הילד מדבר, ובאופן דומה אפקט הריווח מציג את הגירוי החדש במנות קטנות ולא בבת אחת. בהזנה קדימה בווידאו מצלמים את הילד מדבר בסביבה מוכרת ועורכים את הסרט כך שייראה מדבר עם זרים או בבית הספר, ושיטה זו נמצאה יעילה בהתנעת הדיבור. בניהול תגמולים מותנים מתגמלים דיבור ואין מחזקים שתיקה, אך הדבר מחייב שיתוף של מורים ובני כיתה, ויעילותו אינה חד-משמעית.

ביזימת תגובה המטפל והילד נשארים לבד יום שלם, והילד נדרש לומר לפחות מילה אחת לפני שילך הביתה. המטפל יוצר קשר באמצעות משחק לא מילולי והיגדים אמפתיים, ואם הילד שותק, המטפל מעמיד פנים שהוא מתעלם ממנו ומאריך את המפגש, תוך פנייה לרצונו של הילד בשליטה ובמסוגלות: דיבור יאפשר לו להראות למורים כמה הוא חכם, להכיר חברים ולשחק כמו ילדים אחרים. כשהילד מדבר, הוא מקבל פרס והולך הביתה. בדרך כלל ילדים מדברים בתוך שעה עד שעתיים, ולעתים רחוקות נדרשות יותר מארבע שעות.

טיפול משפחתי רלוונטי במיוחד כשגורמים משפחתיים תורמים להתפתחות האילמות ולשימורה. אף שיעילותו לא הוכחה, שיתוף ההורים והאחים חיוני להחלמה, וכך גם שיתוף צוות בית הספר: יש להסביר את ההפרעה למורים וליועצים, משום שהמורים יכולים לשבור את מעגלי החיזוק השלילי.

לפי סקר בקרב פסיכיאטרים של ילדים ומתבגרים, נוגדי דיכאון הם הטיפול התרופתי הנפוץ ביותר באילמות סלקטיבית. תרופות SSRI הפחיתו את הסימפטומים בתיאורי מקרה, ותופעות הלוואי שלהן, המסירות עכבות, עשויות להגביר את יעילותן בהפרעה שעיקרה עכבה. בניסוי בשישה ילדים שקיבלו פלואוקסטין במשך 12 שבועות השתפרו האילמות והחרדה. נערה בת 12 שלא הגיבה לפסיכותרפיה, לטיפול התנהגותי ולדסיפרמין, תרופה טריציקלית, החלה לדבר בחופשיות בבית הספר אחרי חודש של פלואוקסטין, ממצא המרמז שלנוראפינפרין תפקיד קטן יותר בהפרעה. במחקר נוסף פחתו החרדה והאילמות בציבור אחרי תשעה שבועות של פלואוקסטין, אך המדגם היה קטן, ולא ברור אם התרופה פועלת על החרדה או על האילמות עצמה.

ילדה בת ארבע שקיבלה פלואוקסטין בשילוב טיפול משפחתי והתנהגותי החלה לדבר בכל הסביבות כעבור 20 יום, וילדה בת שבע הגיבה לפנלזין אחרי שישה שבועות. מעכבי מונואמין אוקסידאז הם קו טיפול שני, אך הם כרוכים ביותר אינטראקציות עם מזון ותרופות ובסיכון גבוה יותר לילד. במחקר מקדים לא אקראי השתפרו ילדים עם אילמות חמורה שקיבלו SSRI בתוך שישה עד שמונה חודשים, בניגוד לילדים שלא קיבלו תרופות, אך נדרשים ניסויים משווים שינחו את ההחלטות הטיפוליות.

תיאוריות על האטיולוגיה של אילמות סלקטיבית

התיאוריה הפסיכודינמית רואה באילמות ביטוי לקונפליקט לא פתור, כמו קיבעון אוראלי או אנאלי, שמירה על סוד משפחתי או נסיגה לשלב טרום מילולי, ודרך להעניש את ההורים. בהיעדר תימוכין אמפיריים הסבר זה מאבד מתוקפו. התיאוריה ההתנהגותית רואה בשתיקה אסטרטגיה נלמדת, המחוזקת באופן שלילי, לשליטה בסביבה, או ביטוי לא מודע של עכבה התנהגותית שבה מערכת העצבים הסימפתטית משתלטת על היכולת לדבר. כך נתפסת האילמות כסימפטום של חרדה ולא כמניפולציה מודעת.

לפי הצעה אחרת, אילמות סלקטיבית היא גרסה של פוביה חברתית, בהתבסס על שכיחותה הגבוהה במשפחות שבהן יש פוביה חברתית. מחקרים מאוחרים יותר ערערו על כך: ילדים עם אילמות סלקטיבית השיגו ציונים נמוכים יותר בשאלון לפוביה חברתית מאשר ילדים עם פוביה חברתית, ובדיווח עצמי תיארו חרדה חברתית בינונית בלבד. האילמות מופיעה בגיל שלוש עד שש, ואילו פוביה חברתית מופיעה בדרך כלל בגיל 11 עד 13, וגיל ההופעה של האילמות קרוב יותר לזה של הביישנות, המופיעה בממוצע בגיל ארבע. זאת ועוד, רוב הילדים מתגברים על האילמות מעצמם, בניגוד לפוביה חברתית. גם ההסבר של התנהגות מתנגדת נבחן: קלינאים דיווחו על התנגדות אך ההורים לא, ומאחר שרוב הילדים אינם מראים מאפיינים כאלה, תשומת הלב למודל זה אינה מוצדקת, והתווית עצמה עלולה להיות פרשנות מוקדמת מדי.

גישת המערכות המשפחתיות מדגישה יחסים "נוירוטיים" עם ההורים, בעיקר עם האם, הכוללים צורך מופרז בשליטה ותלות. הילד מפתח תלות הדדית קיצונית ופחד מהעולם החיצון, והיעדר ההורה מחוץ לבית מעורר בו פחד עז שמתבטא באילמות. שורשי התיאוריה בעכבה התנהגותית, כלומר בנטייה לסגת, לחפש את ההורה ולהפסיק לשחק ולהשמיע קולות מול אנשים ואירועים לא מוכרים, נטייה שעלולה להפוך להימנעות קבועה ממצבים חדשים. אמהות שציפו שהילד יענה כשפונים אליו מנעו הימנעות קיצונית, ואילו אמהות שחייכו, צחקו או דיברו במקום הילד הנציחו את השתיקה. נדרש מחקר אורך כדי להבהיר את תפקידה של הסביבה המשפחתית.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית הוצעה כהסבר בעקבות מקרה חריג של נער בן 15, שזהויותיו המרובות מנעו ממנו לדבר מחשש שייחשף מידע על רציחות שראה. גם הפרעת דחק פוסט-טראומטית עם מאפיינים דיסוציאטיביים נקשרה לאילמות, והפסקת הדיבור עשויה להיות דרך להתמודד עם טראומה, אך לרוב הקשר בין ההפרעות תיאורי ואינו מבוסס על טראומה ממשית.

גישת הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית, החדשה יחסית, מדגישה את האינטראקציה בין נטייה לחרדה לבין ההקשר: ילדים עם ליקויי שפה מוקדמים נתקלים בבית הספר בלעג, ואצל ילדים חרדים הלעג מעורר דפוס של הימנעות ואילמות, שמתחזק כשהמשפחה עצמה משתמשת בהימנעות כדרך התמודדות. גישה זו רואה באילמות התנהגות של הימנעות ולא הפרעה. כל התיאוריות נשענות על מעט מחקרים, ולכן נדרשת גישה רב-תחומית.

מסקנות

אילמות סלקטיבית היא הפרעה רב-ממדית באופן הופעתה, בגורמיה, בהפרעות הנלוות לה ובטיפול בה. בשל נדירותה רוב הנתונים עליה מבוססים על תיאורי מקרה ומדגמים קטנים. עם זאת, העיסוק בה העלה את המודעות להפרעה, העלולה לשבש קשות את חיי הילדים ומשפחותיהם. פסיכותרפיה וטיפול תרופתי נראים מבטיחים, בייחוד בשילוב, ונדרש מחקר נוסף על המרכיבים הביולוגיים והפסיכולוגיים של ההפרעה.

מקור

Wong, P. (2010). Selective mutism: A review of etiology, comorbidities, and treatment. Psychiatry (Edgmont), 7(3), 23–31.