מבוא

מבחני שטף מילולי נכללים כמעט בכל הערכה נוירופסיכולוגית, והם רגישים לפגיעה קוגניטיבית ממגוון רחב של גורמים. מדדי שטף מסייעים באיתור שיטיון (דמנציה), בהבחנה בין סוגים שונים של שיטיון ובזיהוי מעורבות של האונה המצחית. ככלל, ליקוי בשטף הפונמי רגיש יותר לפגיעה מצחית, ואילו ליקוי בשטף הסמנטי רגיש יותר לפגיעה רקתית.

הביצוע במבחני שטף נשען על כמה יכולות קוגניטיביות. הפקת מילים קשורה בעיקר לאוצר המילים, לקשב שמיעתי ולמהירות ההיגוי. על הביצוע משפיעים גם תהליכים אוטומטיים יחסית של קיבוץ מילים לאשכולות, הנשענים על מאגר המילים, ותהליכים מאומצים יחסית של מעבר בין אשכולות, הנשענים על חיפוש אסטרטגי ועל גמישות מחשבתית.

גיל, רמת השכלה ומגדר משפיעים על הביצוע, אך הממצאים אינם עקביים לגמרי. מספר המילים המופקות יורד בהדרגה עם הגיל, וההשפעה חזקה יותר בשטף הסמנטי מאשר בשטף הפונמי. השכלה גבוהה יותר קשורה בהפקה של מילים רבות יותר, במיוחד במשימה הפונמית. נשים עשויות להצליח מעט יותר מגברים בשטף הפונמי, אך כאשר בוחנים את שלושת המשתנים יחד, לגיל ולהשכלה השפעה גדולה בהרבה מזו של המגדר, ולכן נורמות לשטף אינן מופרדות בדרך כלל לפי מגדר.

אנשים בריאים נוטים להפיק יותר מילים לפי קטגוריות סמנטיות מאשר לפי אותיות, ואילו פתולוגיה מוחית עלולה להוביל לדפוס הפוך. כך למשל, אנשים עם מחלת אלצהיימר מתקשים לעתים קרובות, אם כי לא תמיד, בשטף הסמנטי יותר מאשר בשטף הפונמי, וליקוי לא פרופורציונלי בשטף הסמנטי דווח גם בסכיזופרניה. מכאן שההפרש בין הביצוע בשני המבחנים יכול לשמש בהערכה נוירופסיכולוגית של הפרעות מסוימות. מדדי פער כאלה קיימים לדוברי אנגלית, אך לא לדוברי עברית.

זאת ועוד, ציונים בצירוף אותיות אחד אינם ניתנים להשוואה ישירה לציונים בצירוף אחר, ומספר המילים המופקות לאותו צירוף משתנה משפה לשפה. צירוף האותיות FAS, המקובל באנגלית, אינו ישים בעברית: לצלילים פ רפה וס אין אות עברית אחת המתאימה להם באופן חד-ערכי, וכללי הפונולוגיה של העברית אינם מתירים פ רפה בתחילת מילה. נורמות אנגליות לשטף פונמי אינן ישימות אפוא לעברית, ובעברית פורסמו עד כה נורמות שהתבססו על 34 נבדקים בלבד שגילם הממוצע 31.

בשטף הסמנטי הצורך בנורמות ייחודיות לשפה פחות בולט, שכן קטגוריות מושגיות דומות קיימות בשפות שונות. אף על פי כן, הציונים בקטגוריית בעלי החיים משתנים בין שפות. בהשוואה בין מהגרים דוברי וייטנאמית ודוברי ספרדית בקליפורניה נמצאו הבדלים שלא הוסברו בגיל, בהשכלה או באוצר המילים, אלא ככל הנראה באורך המילים: התשובות בווייטנאמית היו ברובן חד-הברתיות, ובספרדית ברובן רב-הברתיות.

שטף פונמי נמדד בדרך כלל בשלוש אותיות, ואילו שטף סמנטי נבדק לרוב בקטגוריה אחת, "בעלי חיים". מהימנות מבחן-מבחן חוזר של גרסת שלוש האותיות טובה מזו של אות אחת, וביצועי השטף שונים בין דברים טבעיים לבין דברים מעשה ידי אדם, הן אצל אנשים בריאים והן אצל אנשים עם פגיעה מוחית. לכן נאספו נורמות לשלוש קטגוריות סמנטיות: שתיים של דברים חיים (בעלי חיים; פירות וירקות) ואחת של דברים דוממים (כלי תחבורה). המטרה היא לספק נורמות בעברית לשטף המילולי הפונמי והסמנטי ולהפרש ביניהם.

שיטה

המדגם כלל 369 מתנדבים החיים בקהילה, בני 18 עד 85. אנשים עם היסטוריה ידועה של מחלה נוירולוגית, חבלת ראש או שבץ לא נכללו. נבדקים מעל גיל 65 נדרשו לקבל ציון בטווח התקין (27 עד 30) במבחן המצב המנטלי המקוצר (MMSE). כל הנבדקים נולדו בישראל או עלו אליה בילדותם, רכשו את השכלתם הפורמלית בעברית והשתמשו בעברית כשפתם העיקרית לאורך חייהם.

מתוך המדגם, 269 נבדקים ביצעו את שני מבחני השטף, ו-100 הנותרים ביצעו את מבחן השטף הסמנטי בלבד. שתי הקבוצות גויסו לפי אותם קריטריונים, אך בני תת-המדגם היו צעירים מגיל 30 או מבוגרים מגיל 65. כדי שיהיו נתונים במבחן הפונמי מ-30 נבדקים לפחות בכל תא, חולק המדגם לארבע קבוצות גיל: 18 עד 30, 31 עד 50, 51 עד 70 ו-71 עד 85. ממוצע שנות ההשכלה היה 13.8, ו-58% מהנבדקים היו נשים.

בשני המבחנים נרשמו התגובות מילה במילה, ומהציון הכולל הוצאו חזרות, אותה מילה בסיומת אחרת ופרסברציות. מילים שנאמרו בצורת זכר ובצורת נקבה (כגון "פר" ו"פרה") נספרו כמילה אחת, ואילו בעל חיים וצאצאו נספרו כשתי מילים (כגון "פרה" ו"עגל"). במבחן הסמנטי לא נספרו שמות של תת-קטגוריות (כגון "ציפור") אם נאמרו גם פריטים מתוכן (כגון "יונה" ו"נשר"). מילות סלנג ומילים לועזיות שגורות התקבלו בדרך כלל.

סדר ההעברה היה קבוע לכל הנבדקים: במבחן הפונמי ב', ג', ש', ובמבחן הסמנטי בעלי חיים, פירות וירקות וכלי תחבורה. מי שביצעו את שני המבחנים התבקשו תחילה להפיק מילים לפי אותיות ורק אחר כך לפי קטגוריות.

במבחן השטף הפונמי נספר מספר המילים שהופקו בדקה אחת לכל אחת מהאותיות ב', ג' ו-ש', שנבחרו משום שהן נפוצות בהערכות נוירופסיכולוגיות בישראל. ההוראות אסרו שמות של אנשים ומקומות, אותה מילה בסיומת אחרת ("תפוז" ו"תפוזים") ומילים עם מילית מחוברת ("משמיים"), וביקשו לומר פעלים בצורתם הפשוטה ביותר ("הלך" ולא "הלכתי").

במבחן השטף הסמנטי נספר מספר המילים שהופקו בדקה אחת לכל אחת משלוש הקטגוריות. פירות וירקות אוחדו לקטגוריה אחת כדי להימנע מהעמימות שבין ההגדרה הבוטנית לשימוש היומיומי (כמו במקרה של אבוקדו). בקטגוריית כלי התחבורה הובהר שיש למנות סוגים של כלי תחבורה ולא שמות של מותגים.

תוצאות

ציוני השטף חושבו לפי קבוצות גיל, רמת השכלה ומגדר, ולציונים הכוללים חושבו אחוזונים לכל קבוצת גיל. בחינת הנתונים לפי עשורים הראתה שהחלוקה לארבע קבוצות אינה מסתירה השפעות גיל מובהקות. במבחן הפונמי הופקו בממוצע 37.7 מילים (11.6 באות ב', 12.6 באות ג' ו-13.7 באות ש'), והציון הכולל ירד מ-43.1 בקבוצת הגיל הצעירה ל-38.5, ל-36.5 ול-30.8 בקבוצות המבוגרות יותר. במבחן הסמנטי הופקו בממוצע 57.3 מילים (21.6 בעלי חיים, 21.6 פירות וירקות ו-14.1 כלי תחבורה), והציון הכולל ירד מ-63.1 בקבוצה הצעירה ל-61.3, ל-54.5 ול-47.6. בעלי 13 שנות השכלה ומעלה השיגו ציונים גבוהים מעט יותר מבעלי 12 שנות השכלה או פחות (38.6 לעומת 36.0 במבחן הפונמי, 59.2 לעומת 54.6 במבחן הסמנטי), וההבדלים בין נשים לגברים היו קטנים (38.1 לעומת 37.6 במבחן הפונמי, 56.7 לעומת 58.2 במבחן הסמנטי).

לכל נבדק חושב ציון הפרש על ידי הפחתת הציון הכולל הפונמי מהציון הכולל הסמנטי, וגם לציון זה חושבו אחוזונים לפי קבוצות גיל. ההפרש הממוצע במדגם כולו היה 18.8 מילים, והוא נע בין 12.3 בקבוצת הגיל המבוגרת ביותר ל-22.3 בקבוצת בני 31 עד 50. רק שמונה נבדקים (3%) השיגו ציון גבוה יותר במבחן הפונמי מאשר במבחן הסמנטי, כלומר קיבלו ציון הפרש שלילי.

ניתוחי מתאם הראו שהביצוע בכל רכיב של מבחן שטף (אות או קטגוריה) נמצא במתאם גבוה עם שאר הרכיבים של אותו מבחן, ושבין שני מבחני השטף יש מתאם חיובי ומובהק (0.51 בין הציונים הכוללים). כל מדדי השטף נמצאו במתאם שלילי עם הגיל ובמתאם חיובי עם רמת ההשכלה. המתאם השלילי עם הגיל היה חזק יותר בשטף הסמנטי (0.49) מאשר בשטף הפונמי (0.33), והמתאם עם ההשכלה היה חלש בשני המבחנים (0.16 בפונמי ו-0.21 בסמנטי).

כדי לבחון את התרומה היחסית של גיל, השכלה ומגדר לניבוי ציוני השטף, נערך לכל מבחן ניתוח רגרסיה בשלבים, ובו הציון הכולל כמשתנה התלוי. הגיל הוכנס בשלב הראשון, ההשכלה בשלב השני והמגדר בשלב השלישי. בשטף הפונמי הסביר הגיל 10.8% מהשונות, ואילו התרומה של ההשכלה (1%) ושל המגדר (0.7%) לא הייתה מובהקת. בשטף הסמנטי הסביר הגיל 23.5% מהשונות, ההשכלה הוסיפה באופן מובהק 2.0%, ותרומת המגדר לא הייתה מובהקת.

דיון

מבחנים של יכולות מילוליות יש לתקנן בשפה הנבדקת. המגדר לא השפיע באופן מובהק על הביצוע באף אחד משני המבחנים, בדומה לממצאים קודמים. הגיל היה המנבא הטוב ביותר של הביצוע בשתי המשימות, אך הוא הסביר חלק גדול יותר מהשונות בשטף הסמנטי מאשר בשטף הפונמי. ייתכן שההשפעה הגדולה יותר של הגיל על השטף הסמנטי נובעת מכך שהביצוע תלוי בגודל המאגר שבו מתבצע החיפוש, ומאגרים גדולים פגיעים יותר להאטה בתהליכי החיפוש, כפי שנצפה למשל במחלת אלצהיימר.

רמת ההשכלה נמצאה במתאם חיובי עם שני מדדי השטף, בדומה לדיווחים על עלייה בהפקת מילים ככל שרמת ההשכלה עולה. עם זאת, תרומתה לניבוי הציונים הכוללים הייתה שולית בלבד. ממצא זה עומד בניגוד לממצאים קודמים שבהם ההשכלה הייתה המנבא הטוב ביותר של השטף הפונמי. חוסר ההתאמה נובע ככל הנראה מהבדלים בין אוכלוסיות הנורמות: רמת ההשכלה הנמוכה ביותר במדגם הישראלי הייתה 8 שנות לימוד, ואילו מחקרים שתיעדו השפעות השכלה ניכרות כללו אנשים ברמת השכלה נמוכה מאוד או ללא השכלה כלל.

השפעה של השכלה מוסברת בדרך כלל בכך שההשכלה מגדילה את החשיפה לאוצר המילים, או בכך שהיא משקפת את הכישורים המולדים של האדם. ההנחה השנייה שנויה במחלוקת. רבים מהנבדקים הצעירים היו סטודנטים שסביר שירכשו השכלה נוספת, כך שרמת השכלתם בזמן הבדיקה אינה משקפת את הפוטנציאל שלהם. גם רמת ההשכלה הנמוכה של הנבדקים המבוגרים עשויה לנבוע מנסיבות שמנעו מבני הדור הזה לרכוש השכלה פורמלית, ולכן ייתכן שכישוריהם האמיתיים גבוהים מכפי שמשתקף במספר שנות הלימוד.

כמו בממצאים קודמים, הביצוע בשתי משימות השטף נמצא במתאם גבוה, משום ששתיהן נשענות על יכולות קוגניטיביות משותפות של קשב שמיעתי ומהירות היגוי ומושפעות במידה רבה מאוצר המילים. בנוסף, 97% מהנבדקים הפיקו יותר מילים במשימה הסמנטית מאשר במשימה הפונמית. ייתכן שממצא זה נובע מכך שהשטף הסמנטי נשען על מאגרים סמנטיים קיימים, ואילו השטף הפונמי תלוי ביכולת לנתח מאפיינים של מילים ולקבץ אותן בקטגוריות שאינן מאוחסנות ככאלה בלקסיקון המנטלי. מאחר שדפוס ביצוע זה אינו מופיע תמיד אצל אנשים עם פתולוגיה מוחית, יש להעריך אותו באופן ממוקד בעזרת ציוני ההפרש הנורמטיביים. הנורמות צפויות לסייע לנוירופסיכולוגים ולקלינאי תקשורת בהערכת קשיי שפה אצל דוברי עברית בוגרים.

מקור

Kavé, G. (2005). Phonemic fluency, semantic fluency, and difference scores: Normative data for adult Hebrew speakers. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 27(6), 690–699.