מבוא

אילמות סלקטיבית היא הפרעה נדירה של הילדות, שבה הילד אינו מדבר במצבים שבהם מצופה ממנו לדבר, כמו בבית הספר, אף שבמצבים אחרים, למשל בבית, דיבורו תקין. לפי DSM-IV-TR, האבחנה מחייבת שהקושי יימשך חודש לפחות, שלא יוסבר בהפרעה התפתחותית נרחבת, בהפרעת תקשורת או בהפרעה פסיכוטית, ושיפגע בתפקוד החברתי והלימודי. בחודש הראשון ללימודים אין לאבחן את ההפרעה, משום שחשש מסוים ממקום חדש צפוי בגיל זה. למעט שני מחקרים, שיעורי השכיחות נעים בין 0.47% ל-0.76%, אך קשה להשוות בין מחקרים שנבדלו במערכות האבחון ובמדגמים. חסרה גם תיאוריה אחידה על האטיולוגיה, ההערכה והטיפול, וכמעט לא נעשו ניסיונות להבין את ההפרעה מנקודת המבט של הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית, שיכולה לשמש מסגרת לארגון ממצאים מפוזרים. בחיפוש שנערך במאגרי מידע אלקטרוניים נכללו רק מאמרים מכתבי עת שפיטים משנת 1992 ואילך, ללא תיאורי מקרה, ולכן הדיון בטיפול מדגיש בעיקר את הצורך בניסויים מבוקרים גדולים.

ספרות קודמת על אילמות סלקטיבית

הספרות המוקדמת תרמה רבות להבנת התופעה ולטיפול בה, אך המחקר של 15 השנים האחרונות נשען על שיטות חזקות יותר ועל הגדרות משותפות, ולכן מאפשר ניתוח מבוסס יותר של מדגמים אבחוניים דומים זה לזה.

פסיכופתולוגיה התפתחותית: מבט כללי

לפי גישת הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית, פתולוגיה היא תהליך דינמי הנובע מיחסי גומלין מורכבים בין הפרט לסביבתו לאורך זמן, ולכן יש לבחון אותה ברמות רבות: גנטית, ביולוגית, נוירולוגית, קוגניטיבית ובין-אישית, וגם בשכבות האקולוגיות שבהן הילד חי. הפסיכופתולוגיה נתפסת כסטייה ממסלול התפתחות תקין, ואין גורם סיכון יחיד שמנבא מסלול מסוים: ילדים באותן נסיבות עשויים להתפתח בדרכים שונות (מולטיפינליות), וילדים שנקודות המוצא שלהם שונות עשויים להגיע לאותה תוצאה (אקוויפינליות). הגישה משלבת תיאוריות ושיטות מחקר מגוונות, כדי להבין מדוע וכיצד מתפתחת פסיכופתולוגיה ולא רק לזהות תסמינים.

אילמות סלקטיבית: היסטוריה קצרה

הרופא הגרמני אדולף קוסמאול תיאר את התופעה ב-1877 וכינה אותה "אפזיה רצונית". ב-1934 טבע הפסיכיאטר השווייצרי מוריץ טרמר את המונח "אילמות אלקטיבית", שעדיין רמז שהילד בוחר לשתוק. ב-DSM-IV הוחלף המונח ב"אילמות סלקטיבית", כדי להתרחק מהתפיסה שהילד מסרב לדבר מתוך התנגדות ומניפולציה, ולהדגיש שהשתיקה מופיעה בהקשרים מסוימים ועשויה לנבוע מחרדה מול סביבה מאיימת.

זוהי הפרעה של הגיל הרך, והגיל הממוצע בהופעתה נע בין 2.7 ל-4.1 שנים. לעתים היא מזוהה רק בכניסה לבית הספר, ובאחד המדגמים הגיל הממוצע באבחון היה 6.5 שנים. במדגם אחר נמצא פער ממוצע של 14.1 חודשים בין הופעת התסמינים לאבחון, בין השאר משום שהאילמות אינה מופיעה בבית ומשום שילד שקט אינו מושך תשומת לב כמו ילד מפריע. זיהוי מוקדם עשוי לצמצם את הפגיעה התפקודית.

האטיולוגיה של אילמות סלקטיבית

לאילמות סלקטיבית אין סיבה אחת מזוהה. הגישה הפסיכודינמית הצביעה על קונפליקטים פנימיים בלתי פתורים, הגישה ההתנהגותית על דפוסי חיזוק לא מסתגלים והגישה המערכתית על דינמיקה משפחתית לא מסתגלת. גם טראומה הוצעה כגורם, אך במדגם של 30 ילדים נמצאה טראומה מוקדמת משמעותית רק אצל 4, בלי עדות משכנעת לקשר סיבתי. ריבוי ההסברים מתיישב עם גישה המניחה מסלולים מרובים להתפתחות ההפרעה.

פגיעות גנטית

אילמות סלקטיבית ומצבים חרדתיים כמו פוביה חברתית מצטברים במשפחות. במדגם אחד נמצאה היסטוריה משפחתית של פוביה חברתית ושל אילמות סלקטיבית בקרב קרובים מדרגה ראשונה ב-70% וב-37% מהמקרים, בהתאמה. במעקב אחר 45 ילדים נמצאה היסטוריה של אילמות אצל 18% מהאמהות ו-9% מהאבות. במחקר אחר דיווחו 38.9% מאמהות הילדים על היסטוריה של ביישנות וחרדה חברתית, לעומת 3.7% בקבוצת הביקורת, וכך גם 31.5% מהאבות לעומת 0.9%. ההורים דיווחו גם על יותר מאפייני אישיות סכיזואידית, והאמהות על יותר התנהגויות נמנעות. דפוס אישיותי זה בלט רק אצל אמהות לילדים ללא הפרעת תקשורת, וייתכן שכאשר יש לילד הפרעת תקשורת, הרכיב המשפחתי קשור יותר לקשיי דיבור. הממצאים אינם אחידים, אך מחקר עדכני מצא אצל ההורים שיעורים גבוהים יותר של פוביה חברתית מוכללת (37% לעומת 14.1%) ושל הפרעת אישיות נמנעת (17.5% לעומת 4.7%), אם כי ההבדלים נמצאו רק אצל האבות.

פגיעות נוירולוגית ונוירו-התפתחותית

הפרעות תקשורת, הנחשבות מדד לעיכוב נוירו-התפתחותי, שכיחות אצל ילדים עם ההפרעה: בשני מדגמים נמצאו הפרעות דיבור ושפה אצל 30.3% ו-38% מהילדים, ובמדגם נורווגי 50% עמדו בקריטריונים להפרעת תקשורת, לעומת 11.5% בקבוצת הביקורת, בעיקר להפרעה פונולוגית. בהשוואה לילדים עם פוביה חברתית, ילדים עם אילמות סלקטיבית הפיקו סיפורים קצרים ופשוטים יותר, ובמחקר נוסף השיגו ציונים נמוכים יותר מילדים עם הפרעות חרדה ומקבוצת ביקורת במודעות פונולוגית, באוצר מילים קולט ובדקדוק, וגילו ליקויים בזיכרון חזותי. גיל צעיר, חרדה חברתית לפי דיווח האם והבנה דקדוקית חלשה הסבירו יחד 38% מהשונות בחומרת האילמות. נמצאו גם שיעורים גבוהים יותר של עיכוב מוטורי גס (42.6% לעומת 7.4%) ועדין (25.9% לעומת 0.9%), אך רוב הליקויים היו מתונים. אצל חלק מהילדים נמצא גם קושי בעיבוד קלט שמיעתי בזמן דיבור, שבשילוב עם חרדה עלול להוביל להימנעות מדיבור.

פגיעות פסיכולוגית

לפי עמדה רווחת, אילמות סלקטיבית היא בעיקרה הפרעת חרדה. באחד המחקרים ל-74.1% מהילדים הייתה הפרעת חרדה נלווית, בעיקר פוביה חברתית (67.9%) וחרדת פרידה (31.5%). במחקר אחר 97% עמדו בקריטריונים לפוביה חברתית, להפרעה נמנעת או לשתיהן, ו-57% תוארו כביישנים מאוד, ולכן הוצע לראות באילמות תסמין של חרדה חברתית קיצונית ולא הפרעה נפרדת. עם זאת, ילדים עם פוביה חברתית נטו לקבל ציוני חרדה גבוהים יותר מילדים עם אילמות סלקטיבית, ממצא שאינו מתיישב עם הטענה שמדובר בגרסה חמורה של פוביה חברתית. ייתכן גם שהילדים מדווחים בחסר על חרדתם: במדגם נורווגי תיארו הורים ומורים אצלם יותר תסמינים מופנמים מאשר בקבוצת הביקורת, אך בדיווח העצמי לא נמצא הבדל.

לגבי בעיות מוחצנות הראיות מעורבות. התחלואה הנלווית עם הפרעות התנהגות משבשות נעה בין 6% ל-10%, שיעור גבוה מעט מזה שבאוכלוסיית הילדים הכללית, והפריטים "עקשן" ו"צורח הרבה", שבלטו באחד המחקרים, מתוארים גם אצל ילדים עם פוביה חברתית ועשויים לשקף תגובה חרדתית. מורים אף דירגו את הילדים כבעלי פחות תסמינים של הפרעת קשב ושל מרדנות מבני גילם, ונראה שהם מגיבים בהתנגדות בעיקר כשנדרש מהם לדבר. ההפרעה קשורה גם לעיכובים התפתחותיים ולהפרעות הפרשה: באחד המחקרים 17% סבלו מהרטבה, ובאחר 31% סבלו מהפרעת הפרשה ו-55% עמדו בקריטריונים לשלוש הפרעות לפחות. דווח גם על קשר למוגבלות שכלית קלה ולתסמונת אספרגר.

פגיעות משפחתית וסביבתית

משפחות של ילדים עם ההפרעה תוארו כמסוכסכות ומבודדות, והיחסים עם הילד, בעיקר עם האם, כגוננים מדי. באחד המדגמים ל-47% מהילדים היו הורים עם בעיות בנישואים, ונמצאו גם יותר סכסוכים בין ההורים בנוכחות הילד. אשר לטראומה, במחקר אחד 47% מהילדים נחשפו לאירוע מלחיץ, אך רק אצל 16% הוא קדם לאילמות, כך שהקשר לטראומה נוגע לשיעור קטן מהילדים.

גם הגירה והצורך לדבר בשפה שנייה עשויים לתרום להתפתחות ההפרעה. בישראל נמצאה שכיחות של 2.2% בקרב ילדי מהגרים, לעומת 0.5% בקרב ילדים ילידים. ילדי המהגרים עם ההפרעה היו חרדים יותר מבחינה חברתית, אך סבלו פחות מעיכוב נוירו-התפתחותי. מאחר שבמשפחות המהגרים בדרך כלל לא דיברו עברית בבית ורוב הילדים נולדו בישראל, נראה שרכישת שפה שנייה היא משתנה חשוב, וייתכן שההפרעה "נראית אחרת" אצל ילדי מהגרים ואצל ילדים ילידים.

הערכה של אילמות סלקטיבית

התמונה הקלינית המורכבת מחייבת הערכה רב-שיטתית. מאחר שהילד אינו מדבר עם זרים, הראיון עם ההורים הכרחי, ויש לברר בו את היסטוריית התסמינים, את המצבים שבהם מופיעה האילמות ואת דרכי התקשורת הלא מילוליות של הילד. ניתוח תפקודי יכול לזהות את הגורמים שמשמרים את השתיקה, והיסטוריה התפתחותית מלאה נחוצה כדי לשלול אוטיזם, אפזיה או מוגבלות שכלית. המורים יכולים לתאר את התנהגות הילד בכיתה ולזהות בני גיל שהוא מדבר איתם ושיוכלו לסייע בטיפול. חשוב גם להתבונן בילד ישירות ולהעריך את הדיבור והשפה שלו, למשל בעזרת מבחנים לא מילוליים והקלטות מהבית.

טיפול באילמות סלקטיבית

אין עדיין ניסויים מבוקרים בטיפול באילמות סלקטיבית, ורוב העדויות מבוססות על תיאורי מקרה ועל מערכי ניסוי של נבדק יחיד. מערכים אלה מלמדים שהתערבויות התנהגותיות יעילות. הן משלבות לרוב חיזוק חיובי של דיבור, עיצוב התנהגות מתקשורת לא מילולית ועד לדיבור, דעיכת גירוי, שבה מוסיפים בהדרגה אנשים שנוכחים כשהילד מדבר, והקהיה שיטתית. במידול עצמי הילד צופה בהקלטה ערוכה שבה הוא נראה מדבר במקום שבו הוא שותק, עד שהפחד מתפוגג; שלושה ילדים שטופלו כך דיברו בחופשיות עם בני גילם במעקב של 7 עד 9 חודשים. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נראה מוצלח, אך העדויות פחות ברורות, ורכיביו הקוגניטיביים עלולים להעמיס על ילדים צעירים מאוד. בניסוי כפול-סמיות ב-16 ילדים השתפרו גם מקבלי פלואוקסטין וגם מקבלי פלצבו, אך ההורים תפסו את מקבלי התרופה כמשופרים יותר, ורוב הילדים נותרו עם תסמינים משמעותיים. בניסוי פתוח בן 9 שבועות ב-21 ילדים הוגדרו 76% כמשופרים, אך היעדר קבוצת ביקורת מגביל את המסקנות.

מסקנות והמלצות למחקר עתידי

מודל סיבתי יחיד אינו מבטא את מורכבות ההפרעה, וסביר שהיא נוצרת מיחסי גומלין בין הפרט לסביבה לאורך זמן. הנטייה המשפחתית-גנטית היא רק אחד המסלולים, והפרעות שמצטברות במשפחה יכולות לנבוע גם מחיקוי: הורים שמעדיפים מגע חברתי מצומצם עשויים לשמש מודל להימנעות. הקשר לפוביה חברתית מבוסס, אך הממצאים הסותרים מחייבים מחקרי אורך שיבחנו גם גורמים הקשריים, כמו מעורבות יתר ושליטת יתר של ההורים, הגירה ורכישת שפה שנייה.

מסלול אפשרי נוסף עובר דרך הפרעות תקשורת: ילדים עם עיכוב שפתי עשויים להבחין בקשייהם רק בכניסה לבית הספר, וליקויי השפה, בשילוב נטייה חרדתית ולעג על הגייה חריגה, עלולים ליצור דפוס של הימנעות. יש לבחון גם השערות מתחרות לגבי מקור ההתנהגות המתנגדת, שכן האבחנה מכתיבה טיפול שונה: הדרכת הורים במקרה של מרדנות וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי במקרה של חרדה. נחוצות הגדרה עקבית, הערכה שיטתית ומחקרים רב-מרכזיים עם מדגמים גדולים. שני כיוונים נראים מבטיחים: מעקב פרוספקטיבי אחר ילדים עם עכבה התנהגותית, והמשגה של אילמות סלקטיבית כהתנהגות הימנעות שמתפתחת מתוך יחסי גומלין בין נטייה לחרדה, דפוסי חיזוק משפחתיים, ליקויים נוירו-התפתחותיים ולחצים הקשריים.

מקור

Viana, A. G., Beidel, D. C., & Rabian, B. (2009). Selective mutism: A review and integration of the last 15 years. Clinical Psychology Review, 29(1), 57–67.