מבוא

בתקופה של רדוקציוניזם ביולוגי בפסיכיאטריה קל לשכוח שהחיים מתנהלים בתוך יחסים, ושאיכותם קובעת במידה רבה כיצד יתגלגלו חייו של אדם. זאת אף שהפסיכואנליזה על ענפיה (יחסי אובייקט, פסיכולוגיית העצמי ופסיכואנליזה התייחסותית), תיאוריית ההתקשרות והגישות הקוגניטיביות מייחסות ליחסים חשיבות גוברת. הגישה הבין־אישית בפסיכיאטריה עוסקת ביחסי הגומלין בין פסיכופתולוגיה לבין יחסיו של האדם עם אנשים משמעותיים. לפיה, דפוסי אינטראקציה יציבים מקדמים את המשך ההבשלה של המשתתפים או מעכבים אותה, ותכונות הפרט והמערכת מעצבות אלה את אלה. הלקחים שנלמדו מיחסי נישואים חלים גם על יחסים מרכזיים אחרים בבגרות, כמו זוגיות של בני אותו מין וחברויות עמוקות.

מושגי יסוד ביחסים

עשרה מושגי יסוד מתארים את האופן שבו נבנים יחסים:

1. התקשרות: כל אדם מחפש קשר מרכזי שבו ימצא ביטחון, סיפוק ומשמעות.
2. חיבור ונפרדות: כל אדם מביא לקשר נטייה, חזקה או חלשה, לחיבור (קרבה, אינטימיות) ולנפרדות (עצמאות, אוטונומיה).
3. משא ומתן: בראשית הקשר מתנהל משא ומתן על האיזון בין חיבור לנפרדות, שתוצאתו אינה נובעת רק מתכונות בני הזוג.
4. פחדים לא מודעים: פחדים מחיבור או מנפרדות שמקורם בילדות משפיעים על המשא ומתן, וכל אחד מחפש איזון שיעניק לו סיפוק מרבי ויחסוך ממנו פחד.
5. כוח: כל אחד מנסה להביא את האחר לקבל איזון התואם את נטיותיו ואת פחדיו.
6. שימור האיזון: האיזון נשמר באינטראקציות יומיומיות שהופכות לדפוסים ופועלות לרוב מחוץ למודעות.
7. שינויים באיזון: הורות, אובדן ולחצים אחרים עשויים לשנות את האיזון, בשקט יחסי או דרך משבר ועימות.
8. איזונים המקדמים בריאות: כל איזון יכול להשביע את רצון שני הצדדים, אך רק חלק מהאיזונים מקדמים את התפתחותם הבריאה.
9. האיזון המיטבי: נסיבות כמו עוני או מחלה כרונית עשויות להגביל את האפשרי, אך מערכות המקדמות בריאות מתאפיינות לרוב ברמות גבוהות גם של חיבור וגם של נפרדות.
10. ערכים: האינטראקציות האופייניות למערכת משקפות ומנציחות אמונות משותפות על טבע האדם, כמו עד כמה מסוכן להתקרב לאחרים.

מחקרי טימברלון

במשך 30 שנה נערכו שלושה מחקרים, שניים חתכיים ואחד אורכי, מתוך הנחה שתפקידי המשפחה הם לקדם את הבשלת בני הזוג ואת התפתחות הילדים. נבדקו 128 איש בשלוש קבוצות: משפחות לבנות ממעמד הביניים, משפחות אפרו־אמריקאיות מעוטות הכנסה וזוגות צעירים שציפו לילדם הראשון. אף שלא נמצאו אצל המשתתפים הפרעות פסיכיאטריות גלויות, רבים מהם בנו מבני יחסים לקויים בעליל. מבנה היחסים בין בני הזוג שימש תבנית למערכת המשפחתית כולה. הבדלי סגנון בין זוגות, למשל בעוצמת התשוקה או בחשיבות הקריירה והדת, אינם קשורים לאיכות תפקודם. המשותף לנישואים המתפקדים היטב הוא שישה מאפיינים:

• חלוקת כוח: שני בני הזוג השפיעו על הגדרת הקשר, לעיתים לאחר ניסוי וטעייה.
• רמות גבוהות של חיבור ושל נפרדות: מחויבות, קרבה ותקשורת אינטימית, כלומר שיתוף הדדי של פגיעויות, לצד זהות עצמית מוצקה, אוטונומיה ויכולת ליהנות מבדידות פורייה.
• כבוד למציאות הסובייקטיבית: קבלת דעותיו ורגשותיו של האחר, כך שהבדלים מוערכים ואינם מקור למאבקי כוח.
• ביטוי גלוי של רגשות: מגוון רחב של רגשות מובע בחופשיות, האווירה חמה ואופטימית, ואמפתיה שכיחה יותר.
• פתרון בעיות מפותח: בחינה יסודית של בעיות, היעזרות במומחים כשצריך, יכולת להתפשר ועבודה משותפת גלויה.
• עימותים שאינם כרוניים: הגדרת הקשר מקובלת על שניהם, ועימותים פורצים בעיקר כשאחד מהם אינו זמין רגשית, ומסלימים לעיתים רחוקות.

עוצמת החיבור והיכולת לתקן אותו אחרי תקופות בלתי נמנעות של חוסר תיאום, לצד עידוד האוטונומיה, חיוניות לבריאות: להיות בריא פירושו להיות מסוגל גם להתחבר וגם לעמוד לבד.

נישואים מרפאים

במפגשים עם 35 משתמשים לשעבר בסמים בהזרקה, שנגמלו בלי טיפול, כל אחד מהם תיאר קשר חדש ועז לאדם או לאמונה, לרוב דתית, בתקופת הגמילה. בהמשך נמצאו בקרב זוגות שהתנדבו למחקר בני זוג שחוו בילדותם התעללות, הזנחה או נטישה, ובכל זאת ניהלו נישואים מתפקדים שהיו עבורם תהליך של ריפוי. בטיפול זוגי אפשר להבין תפקוד זוגי לקוי כריפוי שנכשל, שבו קשר ילדות בעייתי משוחזר בנישואים, והשאלה היא מדוע אצל חלק מהאנשים ההעברה גוברת ואחרים נרפאים.

מחקרים רבים תומכים ברעיון. בקרב 94 נשים שגדלו במוסדות, לעומת 51 שגדלו אצל הוריהן, נמצאו בבגרות יותר תפקוד פסיכולוגי ירוד וקשיים בהורות, אך כרבע מהן הגיעו לתוצאות טובות שהיו קשורות לנישואים יציבים עם גברים בריאים ותומכים. קשר תומך רגשית עם בן זוג מגן על נשים שעברו התעללות בילדותן מפני התעללות בילדיהן. חלק מהנערים העבריינים שנחקרו בשנות ה-40 שינו את מסלול חייהם בזכות עבודה קבועה ונישואים יציבים. נשים שהתקשו בילדותן בשליטה בכעס ונישאו לגברים סבילים המשיכו לגלות בעיות, ואלה שנישאו לגברים אסרטיביים יותר לא המשיכו. נשים עם התקשרות לא בטוחה לאמותיהן יכולות לפתח התקשרות בטוחה לתינוקותיהן אחרי חוויית התקשרות מתקנת בנישואים או בפסיכותרפיה.

"חוויות רגשיות מתקנות" עם בני זוג, מורים ומטפלים הן מנגנוני הריפוי השכיחים ביותר, אך מעט ידוע על הדינמיקה שלהן. חלקן פועלות באמצעות אמפתיה, חום וכנות, ואחרות באמצעות רכיב שחסר לאדם, כמו אסרטיביות. לפי התיאוריה הפסיכואנליטית בת זמננו, יצירת קשר רגשי חזק ותיקון השיבושים בו הם תנאים מוקדמים להפנמה, הן בהתפתחות התקינה והן בטיפול. תהא הדינמיקה המרפאת אשר תהא, היא חזקה דיה כדי לחסום את הנטייה העזה לחזור על העבר.

יחסי נישואים ודיכאון

זוגות מופנים לטיפול כשבן זוג מדוכא אינו מגיב לתרופות ולפסיכותרפיה פרטנית. שלושה מבני יחסים שכיחים במצבים אלה: נישואים של שליטה וכניעה, שבהם המדוכא, לרוב האישה, נמצא בעמדה החלשה והתסמינים הם ניסיון לא מודע לשנות את המבנה, כקריאה לעזרה, כניסיון לאזן את הכוח או כנקמה; נישואים מרוחקים מאוד, שבהם התסמינים מופיעים לרוב לאחר אובדן של קשר קרוב אחר; ועימות כרוני, שבו בני הזוג מעולם לא הסכימו על הגדרת הקשר. בכולם העימות המרכזי הוא על מידת הקרבה והאינטימיות. עם זאת, גם נטייה משפחתית ותכונות אישיות תורמות לדיכאון, ודפוסים אלה אינם ייחודיים לו.

מר א', עורך דין מצליח ואב לשלושה, סבל מדיכאון כרוני שלא הגיב לאף תרופה. ילדותו הייתה רצופה התעללות והזנחה, ואשתו, מדענית אוהבת אך מתבודדת מטבעה, חיה עמו בנפרדות רבה וללא אינטימיות רגשית. בראיונות המשותפים התגלה "בלט של הימנעות מקרבה". בני הזוג טופלו בטיפול זוגי פעם בחודש, במפגשים כפולים ומשולשים באורכם, במשך שלוש שנים. ככל שלמדו לחקור זה את עולמו הפנימי של זה, פחתו תסמיניו.

ממצאי מחקרים תואמים את התמונה הקלינית. קשר תומך שבו אפשר להיפתח מגן מפני הופעת דיכאון, ונשים שאיבדו את אמן בילדותן גילו פחות דיכאון כשזכו לחיבה רבה מבעליהן. תועד סיכון גבוה פי 25 לדיכאון בקרב מי שדיווחו על נישואים אומללים, ומצוקה זוגית נמצאה גם תוצאה של דיכאון וגם גורם לו. הערות עוינות וביקורתיות של בן הזוג נקשרו למהלך שלילי של דיכאון ושל הפרעה דו־קוטבית. בקרב נשים עם דיכאון קליני, תמיכה של בן הזוג ועימות זוגי היו המנבאים החזקים ביותר לתוצאת הטיפול, חיובית ושלילית בהתאמה, ונוכחות האינטימיות או היעדרה נמצאו קובעות את חומרת התסמינים.

חידוד המיקוד

מכל אלה עולה השאלה מהם תהליכי היחסים המכריעים. מוקד מבטיח למחקר עתידי הוא הגורמים ליצירת קשרים רגשיים חזקים ותהליכי התיקון שלהם כשהם מתפרקים זמנית.

קשרים רגשיים, אינטימיות ואמפתיה

אנשים זקוקים למי שיקשיב לסיפור חייהם ויעזור להם להבין אותו, וקשר כזה מחייב קשר רגשי המבוסס על חיבה, כבוד והערכה הדדיים. האינטימיות, שיתוף הדדי של פגיעויות, היא סימן ההיכר של הקשרים החזקים ביותר. היא צומחת משיחות שבהן אחד חושף חוויה טעונה, והשני מקשיב, עוזר לחקור אותה ומגיב באמפתיה בלי להחליף נושא, לייעץ או לשפוט. שיחות כאלה מולידות קרבה עזה ויצירה משותפת של משמעות, והן מחייבות אמון. אמפתיה, תנועה אל תוך המציאות הסובייקטיבית של האחר, עלולה לעורר אצל אחדים פחד מבליעה, אבל אפשר לשפר אותה אצל רוב האנשים. גם בתנאים הטובים ביותר כשלים אמפתיים שכיחים: בקרב אמהות רגילות שיעור הצלחה אמפתית של 30% נמצא שכיח. לכן תהליכי התיקון חיוניים לביסוס קשר אינטימי.

תיקון או עימות

כמה גורמים קובעים אם כשל אמפתי יוביל לתיקון או לעימות. קל יותר להגיב באמפתיה לרגשות של הדובר כלפי עצמו או כלפי אדם שלישי מאשר לרגשותיו כלפי המאזין, ולכן כדאי שהלמידה תתחיל ברגשות כאלה. חשוב גם לבחור זמן ומקום פרטיים ושקטים, שבהם שני בני הזוג פנויים רגשית. גם המאזין יכול ליזום, ולכן כישלון להגיע לשיחה אינטימית הוא משותף. הסיפור "האמיתי" נולד לעיתים מתוך השיחה עצמה. לבסוף, הכאב והפחד מסתתרים לעיתים קרובות מאחורי כעס, ועזרה למספר להגיע לרמת הפגיעות היא ההתערבות העיקרית לריכוך עימות ולעצירת ההאשמה.

בטיפול זוגי מועיל לזהות את נושאי היחסים המרכזיים של כל אחד מבני הזוג, שמספרם כנראה כתריסר. התיקון והעימות נוטים להפוך לדפוסים. זוגות בעימות צריכים ללמוד לנהל עימותים ולמנוע הסלמה, ואם הדבר אינו מצליח, כנראה שיש פחדים עמוקים מקרבה שיש לחקור, ולעיתים נדרש טיפול פרטני. מחקרים פיזיולוגיים תומכים בכך: היפתחות לבן הזוג, הקשורה לקשר רגשי חזק, משפרת את התפקוד ההמודינמי ואת תפקוד מערכת החיסון התאית, ועימות, הקשור לכישלון בתיקון, פוגע בשניהם.

מסקנות

תצפיות קליניות ומחקר אמפירי תומכים בתפקידם של יחסים בין־אישיים בהתפתחות התקינה, בריפוי ובמהלכה של פסיכופתולוגיה. כשמתמקדים בהיבט האינטראקטיבי הנצפה של היחסים, ולא בהעברה, מתברר שאפשר לשנות יחסים באמצעות שינוי האופן שבו אנשים מדברים זה עם זה, וללמד זוגות תקשורת אינטימית ותיקון של ניתוקים. השערה מבטיחה לבניית מדע־על של יחסים בין־אישיים היא שתיקון קשרים שנפגעו הוא חוט משותף לאינטראקציה מוצלחת בין תינוק לאם, לנישואים בריאים ולפסיכותרפיה יעילה. יש גם לתת משקל רב יותר ליחסים בסיווג האבחוני. בפגישה האחרונה אמרה אשתו של מר א': "אנחנו מחוברים יותר, וכל אחד מאיתנו פחות לבד".

מקור

Lewis, J. M. (1998). For better or worse: Interpersonal relationships and individual outcome. American Journal of Psychiatry, 155(5), 582–589.