מבוא

ילדים המסוגלים לדבר אך אינם מדברים בנוכחות אחרים מתוארים בספרות היפה כבר מתחילת המאה ה-19. בספרות הרפואית תיאר את התופעה לראשונה אדולף קוסמאול ב-1877 בשם "אפזיה רצונית", ובשנת 1934 טבע מוריץ טרמר את המונח "אילמות אלקטיבית". ההבנה של ההפרעה עדיין מוגבלת, אולי משום שהיא נדירה. ספרי לימוד בפסיכיאטריה של הילד ממשיכים למנות אותה בין הפרעות הדיבור והשפה, אף שבהפרעות אלה הדיבור קיים גם בנוכחות הבודק ורק איכותו חריגה. ב-DSM-IV שונה השם לאילמות סלקטיבית, כדי להדגיש שמדובר בהתנהגות התלויה בהקשר החברתי ולא במעשה רצוני.

ההפרעה נחשבת נדירה, ובנות מיוצגות בה ביתר. סקרים בבריטניה ובקנדה מלמדים ששיעור האילמות המתמשכת בקרב ילדים בגיל בית הספר היסודי שנולדו במדינה נמוך מ-1 ל-1,000, ובקרב ילדי מהגרים בקנדה נמצא שיעור של 7.9 ל-1,000.

בדיווחים קליניים מתוארים ילדים עם אילמות סלקטיבית כחרדים, ביישנים, תלותיים ופחדנים, ובדיווחים אחרים דווקא כפסיביים-תוקפניים, עקשנים, מתנגדים ומניפולטיביים. שני המאפיינים אינם סותרים זה את זה, אך בהיעדר הערכה שיטתית לא ברור אם מדובר באותם ילדים או בשתי תמונות קליניות שונות, אחת של חרדה והאחרת של שליליות והתנגדות. לפי ה-DSM-III-R ההפרעה אינה סימפטום של פוביה חברתית, אף שהמאפיינים הנלווים לה, כמו ביישנות מופרזת, נסיגה חברתית וסירוב ללכת לבית הספר, מתיישבים עם אבחנה של פוביה חברתית או של הפרעת הימנעות בילדות. ה-DSM-IV ביטל את הסתירה וקבע שבמקרים כאלה יש לתת גם אבחנה של פוביה חברתית.

סקירת ספרות שנועדה לשמש בסיס ל-DSM-IV העלתה שהבדלים בהגדרה ובגישה התיאורטית הביאו כנראה לקיבוץ של פסיכופתולוגיות שונות תחת שם אחד. עוד עלה שלא זוהתה שום חריגה ספציפית בדיבור, ולכן אין לראות בהפרעה הפרעת דיבור או שפה, אף שבבתי הספר היא מסווגת כך לעתים קרובות.

אם ההפרעה מאפיינת ילדים ביישנים וחרדים, צפויים להימצא בקרבם שיעורים גבוהים של הפרעות חרדה. אם היא משקפת התנגדות, אמורה לבלוט הפרעה מתריסה מרדנית. במחקר הפרוספקטיבי השיטתי היחיד שנערך עד אז, 29 מתוך 30 ילדים (97%) עמדו בקריטריונים להפרעת הימנעות או לפוביה חברתית, ל-33% היו הפרעות חרדה נוספות, ורק לשלושה הייתה הפרעה מתריסה מרדנית. ל-70% מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה היה עבר של הפרעת הימנעות או פוביה חברתית, ול-37% עבר של אילמות סלקטיבית. בבדיקה של 100 מקרים ממרפאות בציריך ובברלין ומקבוצת עזרה עצמית של הורים נמצאו רמות גבוהות של ביישנות וחרדה ורמות נמוכות של התנגדות, תוקפנות ופעלתנות יתר.

הקשר ומטרות

העיסוק באילמות סלקטיבית צמח מתוך מחקרי חלוץ על הטיפול בחרדה בילדות. בשיתוף הקרן לאילמות סלקטיבית, ארגון הורים לסנגור ולעזרה עצמית, הופנו ילדים לבדיקה, במטרה לבחון את המאפיינים הפסיכופתולוגיים שלהם ואם הם עומדים בדרך כלל בקריטריונים של הפרעות חרדה.

שיטה

הילדים גויסו באמצעות מודעות ובהפניה מבתי ספר ומהקרן. ילדים בני 3 עד 17 נכללו אם הייתה להם אבחנה נוכחית של אילמות אלקטיבית לפי ה-DSM-III-R (בדיעבד עמדו כולם גם בקריטריונים של ה-DSM-IV), אם דיברו אנגלית, ואם לא הייתה להם מוגבלות שכלית, הפרעה פסיכוטית או הפרעה התפתחותית נרחבת.

הילדים וההורים הוערכו בראיונות קליניים בידי פסיכיאטרים של ילדים, והאבחנות לאורך החיים התקבלו בראיון אבחוני מובנה עם ההורים. ראיון מקביל עם הילדים לא התאפשר, משום שכולם היו אילמים במרפאה. נאסף מידע התפתחותי, רפואי ופסיכיאטרי, כולל בירור שיטתי של התעללות גופנית ומינית. התפקוד הכללי דורג בסולם ההערכה הגלובלית לילדים, וסולם החרדה החברתית של ליבוביץ, הבודק פחד והימנעות במגוון מצבים חברתיים, מולא בראיונות עם ההורים ולפי האפשר גם על סמך תגובות לא מילוליות של הילדים. הילדים מילאו שאלון דיכאון וסולם התנהגות חברתית, והורים סייעו לאלה שלא ידעו לקרוא. ההורים מילאו את סולם ההתנהגות החברתית, שאלון המבוסס על סולם קונרס, וסולם דיבור מצבי שפותח לצורך זה משום שלא נמצא כלי למדידת דיבור במצבים חברתיים שונים. האבחנות הסופיות נקבעו בישיבות צוות על סמך כל המידע.

ממצאים

נבדקו 50 ילדים מ-46 משפחות, בני 3 עד 15 (ממוצע 8.2). הבנות היו רוב בולט, 36 לעומת 14 בנים. רוב הילדים גדלו במשפחות עם שני הורים, בעשר משפחות ההורים היו מהגרים, 80% למדו בכיתה רגילה ו-60% כבר קיבלו בעבר טיפול נפשי.

כל הילדים עמדו בקריטריונים של הפרעת הימנעות או של פוביה חברתית, ול-24 (48%) היו אבחנות חרדה נוספות: 13 (26%) סבלו מהפרעת חרדת פרידה, 7 (14%) מהפרעת חרדת יתר ו-17 (34%) מפוביות פשוטות. אצל אף ילד לא נמצאה הפרעת דיכאון. ילד אחד עמד בקריטריונים של הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות, ואחר בקריטריונים של הפרעה מתריסה מרדנית קלה, ואצלו חרדת הפרידה והפחד החברתי קדמו להתנהגות המתנגדת. לאף ילד לא הייתה הפרעת התנהגות, ולא דווח על אף מקרה של התעללות. לשישה ילדים היו לקויות דיבור, שפה או למידה מתועדות. עשרה ילדים (20%) שובצו בחינוך מיוחד, אך חמישה מהם הוגדרו בעלי לקות רגשית רק בשל האילמות. בממוצע היו לכל ילד שלוש אבחנות.

גיל ההופעה הממוצע היה 3.4 לאילמות ו-3.5 להפרעת ההימנעות או לפוביה החברתית, ומשך ההפרעה הממוצע היה כחמש שנים. בסולם ההערכה הגלובלית התקבל ממוצע של 50.4, המציין פגיעה בינונית בתפקוד ברוב התחומים החברתיים או פגיעה חמורה בתחום אחד. בסולם ליבוביץ (טווח של 0 עד 72 בכל תת-סולם) היה הממוצע 36.5 בחרדה ו-37.3 בהימנעות, כלומר פחד בינוני והימנעות תכופה ממצבים חברתיים רבים. הפריטים הנוגעים ישירות לדיבור קיבלו ציונים בטווח החמור, אך גם במצבים שאינם דורשים דיבור, כמו כתיבה, פגישה עם זרים, מסיבות, הבטה בעיניים או אכילה בציבור, נמצאו חרדה קלה עד בינונית והימנעות בתדירות שבין "לפעמים" ל"לעתים קרובות". מכאן שהחרדה החברתית של הילדים משמעותית מבחינה קלינית ואינה מוגבלת למצבים הדורשים דיבור. גם סולם ההתנהגות החברתית, במילוי הילדים וההורים, הצביע על רמה גבוהה במידה בינונית של חרדה והימנעות חברתית.

בשאלון קונרס היו הציונים של בעיות התנהגות, פעלתנות יתר וחוסר קשב נמוכים ולא משמעותיים מבחינה קלינית, והציונים בשאלון הדיכאון היו נמוכים מאוד. בסולם הדיבור המצבי, שמולא עבור 32 ילדים, עלה דפוס אופייני: רוב הילדים מדברים בחופשיות עם המשפחה בבית, פחות מכך עם משפחה וחברים במקומות ציבוריים, וכמעט אינם מדברים כלל עם זרים או עם מבוגרים בבית הספר. הציון הממוצע לדיבור עם אנשים מוכרים היה 2.6, בין "מדבר לפעמים" ל"מדבר לעתים קרובות", ולדיבור עם לא מוכרים 1.0, "מדבר לעתים רחוקות".

דיון

הערכה שיטתית של קבוצה גדולה של ילדים שהופנו ברצף מבססת את הקשר בין אילמות סלקטיבית להפרעות חרדה. רבים מהילדים היו עומדים בקריטריונים של פוביה חברתית ושל הפרעת הימנעות גם יחד, אילולא קבע ה-DSM-III-R שהפרעת הימנעות שוללת אבחנה של פוביה חברתית. בספרות הודגשה לא פעם ההתנגדות כמאפיין בולט של ההפרעה, אך לא נמצא אף מקרה של הפרעה מוחצנת ללא חרדה. ייתכן שסימפטומים של התנגדות, כשהם מופיעים, משרתים את ההימנעות ממצבים מעוררי חרדה ואינם מעידים על הפרעת התנהגות משבשת ראשונית. היעדר הפרעות דיכאון שולל את האפשרות שהנסיגה והאילמות משניות להפרעת מצב רוח. לשאלה האבחונית יש משקל רב, משום שהיא אמורה להכתיב את ההחלטות הטיפוליות.

עודף הבנות מתיישב עם הספרות, ודומה לייצוג היתר של בנות ונשים בהפרעות חרדה ובפוביה חברתית בקרב ילדים ומבוגרים. השאלה אם הפרעות חרדה חברתית ואילמות סלקטיבית שכיחות יותר בבנות גם באוכלוסייה הכללית עדיין מחכה למחקר אפידמיולוגי בילדים.

דיווחים מוקדמים הזכירו טראומה כגורם אפשרי, ובספרות תוארה "אילמות טראומטית" המופיעה אחרי זעזוע נפשי, אך בפועל מקרים כאלה נדירים מאוד, ולפי עדות אחת נצפה מקרה אחד בלבד במשך 15 שנה. במקרים של "אילמות תגובתית" עם התעללות מתועדת, ההתעללות נבעה כמעט תמיד מסירובו של הילד לדבר, כך שלא ברור מה גורם למה. בקרב 50 הילדים לא דווח על טראומה או התעללות, לא לפני הופעת האילמות ולא אחריה.

מאפייני ההתנהגות של הילדים דומים באופן בולט ל"עיכוב התנהגותי" שתואר במחקר התינוקות של אוניברסיטת הרווארד: נטייה של תינוקות לסגת מגירויים חדשים ומזרים, לחפש את ההורה ולהפסיק לשחק ולהשמיע קולות. תכונת מזג זו קשורה לפחדנות, למופנמות ולביישנות, ונוטה להימשך גם בגיל בית הספר. לילדים המעוכבים קצב לב גבוה יותר ושונות נמוכה יותר בקצב הלב, ומדדים נוספים של עוררות אוטונומית, כמו קורטיזול ברוק, הרחבת אישונים ושונות נמוכה בגובה הקול, קשורים אף הם לעיכוב. לילדים שקצב ליבם היה גבוה בעקביות היה המספר הגבוה ביותר של פחדים ספציפיים ושל ביעותי לילה, ואצל ילדים שהעיכוב שלהם פחת ירד גם קצב הלב. ייתכן שאילמות סלקטיבית היא הקצה של רצף של מזג והתנהגות חברתית בעל בסיס ביולוגי, ושפרדיגמות אלה יוכלו להאיר את הפסיכופיזיולוגיה שלה.

השלכות קליניות

השיעורים הגבוהים של הפרעות חרדה, השיעורים הנמוכים של הפרעות התנהגות משבשות והיעדר עבר טראומטי תומכים בתפיסה שאילמות סלקטיבית היא בדרך כלל ביטוי התנהגותי של הפרעת חרדה חברתית. לכן הבירור האבחוני צריך להתמקד בפסיכופתולוגיה חרדתית, והטיפול צריך לכוון להקלה על החרדה. משפחות רבות דיווחו שאנשי צוות בבית הספר ובמרפאות חשדו בהתעללות לפני שחשבו על חרדה, דבר שעורר חיכוך ותסכול, בשעה שנדרשה גישה משתפת ומבינה. ל-12% מהילדים היו לקויות למידה מתועדות על רקע שפתי, אך 10% נוספים שובצו בחינוך מיוחד וקיבלו טיפולים מיותרים בדיבור ובשפה, אף שלא הייתה להם פתולוגיה של דיבור. כשאין הפרעת היגוי או הפרעה בתפקודי שפה מוכחת, יש להיזהר מלהגדיר ילדים עם אילמות סלקטיבית כבעלי הפרעת דיבור או שפה, משום שהגדרה כזאת עלולה להסיט את הטיפול מבעיית החרדה שבבסיס.

מקור

Dummit, E. S., III, Klein, R. G., Tancer, N. K., Asche, B., Martin, J., & Fairbanks, J. A. (1997). Systematic assessment of 50 children with selective mutism. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(5), 653–660.